Офтальмолог Джамиля Ловпаче о последствиях СД для зрения: «Неоваскулярная глаукома возникает в ответ на тяжелое течение сахарного диабета»

О сложностях выявления глаукомы на начальной стадии, специфике развития этого заболевания на фоне сахарного диабета у пациента, самых современных и самых надежных методах измерения внутриглазного давления, нам рассказала кандидат медицинских наук, Член Экспертного Совета Российского глаукомного общества, офтальмохирург клиники 3Z Джамиля Нурийдиновна Ловпаче.  

Какой будет реакция человека, узнавшего, что он неизлечимо болен, несмотря на полное отсутствие симптомов? Предсказать ее сложно, еще сложнее подобрать слова, чтобы поддержать пациента. Но доктору Ловпаче из московской клиники 3Z есть что сказать больным с глаукомой, заболеванием, при котором поражение зрительного нерва может привести к потере зрения.

«Своим пациентам я сообщаю диагноз следующим образом: подтверждаю диагноз «глаукома», но обязательно добавляю,  что хорошая новость в том, что я выявила ее на ранней стадии и знаю, что с ней делать, какое лечение назначить и я буду все это делать»,  –  делится с нами офтальмолог и офтальмохирург. Эти слова не просто обещания: за ними стоит огромный опыт и научной работы (одних публикаций в российской и зарубежной литературе больше 250), и практической – стаж работы доктора 33 года.  

офтальмолог Ловпаче
кандидат медицинских наук, офтальмохирург клиники 3Z Джамиля Ловпаче

Джамиля Нурийдиновна хоть и покинула пост доцента кафедры глазных болезней Факультета последипломного образования МГМСУ, но по-прежнему не только консультирует, лечит, оперирует  и наблюдает  пациентов, но и делится своим опытом с другими офтальмологами. Образовательный проект «Глаукома Лаб» для офтальмологов, посвященный диагностике и лечению глаукомы, стартовал в 3Z  в марте. Каждое занятие посвящено определенной теме. Нас же больше всего интересовало, какова взаимосвязь между двумя неизлечимыми заболеваниями: диабетом и глаукомой.

Джамиля Нурийдиновна, Вы уже больше тридцати лет специализируетесь на лечении больных глаукомой. Почему выбрали именно это направление?

Заниматься глаукомой – мой осознанный выбор. Мне повезло с преподавателями, научившими меня работать с этой тяжелой, неизлечимой, малоперспективной болезнью. Работа глаукоматолога подразумевает любовь и  заботу о  пациентах, ведь они начинают от тебя зависеть, когда ты сообщаешь им диагноз. Глаукома – это хроническая неизлечимая болезнь, встречающаяся в основном у пожилых людей и требующая постоянного контроля: за глазным нервом и его функциями, за внутриглазным давлением, за сетчаткой, за тем, как переносится лечение. Словом, это непопулярное заболевание, которому в коммерческих клиниках обычно не уделяют внимания. Говорю обычно, потому что в московской клинике 3Z мы смогли организовать дневной стационар для возрастных пациентов, где проводится процедура суточного мониторинга внутриглазного давления, которая позволяет подобрать индивидуальное лечение и контролировать его эффективность. Это важно, потому что производство тех же глюкометров давно поставлено на поток, а доступного пациентам с глаукомой  аппарата, позволяющего самостоятельно измерять внутриглазное давление, до сих

пор (по состоянию на май 2019 года) нет, хотя первые приборы для самоконтроля офтальмотонуса уже выведены на российский рынок, и уже есть первый опыт их применения.

На ваш взгляд, что общего у диабета и глаукомы? Какова вероятность того, что у одного и того же человека будут развиваться обе болезни?  

Мировая статистика глаукомы так же, как и статистика диабета, не может оперировать реальными данными: и при диабете, и при глаукоме часть больных не знает о своем диагнозе. У глаукомы на начальной стадии нет вообще никаких симптомов, пациенту могут диагностировать это заболевание при случайном обращении. В случае с преддиабетом многие люди прячутся от медицинских диагнозов и живут, не обращая внимания на свое питание, хотя имеют начальные проявления нарушения углеводного обмена и метаболический синдром.

Если говорить о том, как часто встречаются пациенты, у которых имеются оба диагноза, то речь пойдет о 6-13%, причем в подавляющем большинстве это  СД (сахарный диабет) второго типа.

Какое заболевание является ведущим в патологическом процессе?

Невозможно однозначно ответить на вопрос, кто «солирует» в патологическом процессе: диабет или глаукома. Сегодня мнения докторов на этот счет расходятся. Однако никто не спорит с утверждением, что в развитии этих болезней прослеживается немало общего: нарушения обмена, сосудистая дисрегуляция, возраст ассоциации: и глаукома, и СД сейчас «помолодели», поэтому людям, следящим за своим здоровьем, после 40 лет нужно быть настороже, старт болезней в ряде случаев может состояться уже в этом возрасте.

Существует  мнение , что наличие глаукомы у пациентов с диабетом не так драматично, как наличие диабета у пациентов с глаукомой.

Низкое внутриглазное давление, за которое мы боремся, когда лечим глаукому, является  риском диабетической ретинопатии, особенно пролиферативной формы, из-за сосудистой дисрегуляции. Поясню, почему. Когда внутриглазное давление снижается, происходит  изменение  перфузионного  давления, обеспечивающего питание сетчатки и зрительного нерва, и обменные процессы замедляются,  а при диабете  это нарушение питания  имеет  ишемическое проявление. Так возникает риск неоваскуляризации – образования новых анатомически несовершенных сосудов и возникновения пролиферативных процессов сетчатки.  Поэтому при комбинации диабета и глаукомы все же рекомендуется снижать внутриглазное давление не до экстремально низких цифр.

Неоваскуляризация при диабете требует от офтальмолога определенных действий – это и лечение лазером, и поддержка сетчатки, которая находится в компрометированном состоянии в зонах ишемии – нарушения питания. Нервные волокна сетчатки формируют зрительный нерв, страдающий при глаукоме, о нем необходимо позаботиться.

Если у пациента две патологии, невозможно сказать, кто из врачей главнее: офтальмолог или эндокринолог. Мы должны работать рядом, не выпуская из вида диабетическую ситуацию, следить за гликированным гемоглобином, проводить мониторинг уровня глюкозы в плазме крови, параллельно контролируя внутриглазное давление.

доктор Ловпаче

Мы уже говорили о том, что многие пациенты не могут себе позволить приобрести прибор, позволяющий контролировать внутриглазное давление в домашних условиях. А какие методики применяются для этого в клиниках?

Существует много методик измерения внутриглазного давления, оборудование все время совершенствуется, но идеал пока не достигнут. Каждое из устройств в какой-то степени зависит от анатомических особенностей строения глаза, поведения пациента, нормативных показателей внутриглазного давления и других нюансов. На данный момент единственным методом, дающим минимальное количество ошибок, является тонометрия по Маклакову. Ей более 100 лет, аналогов за рубежом нет, выполняется только в РФ.  Данный контактный метод менее всего зависит от анатомических параметров, индивидуальных  у каждого человека.

В приоритете сегодня пневмотонометрия, при которой не нужна анестезия. Эта скрининговая методика помогает выбрать из общей массы пациентов тех, кто попадает в группу риска, то есть имеет внутриглазное давление больше 20. Такие люди приглашаются на дополнительный осмотр.

Контактная точечная тонометрия также не требует анестезии. Эта методика подходит и для детей, и для людей, у которых была нарушена анатомия глаза, например, проводилась кератотомия или лазерная коррекция зрения. Но на данный момент мало кто из пациентов может себе позволить приобрести подобный прибор из-за его высокой цены.

Можно ли как-то «поймать» глаукому на старте, когда болезнь только начинается?

Чаще всего глаукома выявляется абсолютно случайно, например, при диагностике зрения для подбора очков. К сожалению, из-за отсутствия симптомов невозможно дать четкие рекомендации, когда нужно срочно бежать к врачу. Единственный вариант не пропустить болезнь – самому прийти к доктору и попросить измерить внутриглазное давление.

После 40 лет хотя бы раз в год полезно мерять внутриглазное давление, чтобы потом можно было сравнить данные как индивидуальную норму – у каждого человека она своя, так как не существует единой нормы давления. 73% здоровых людей имеют внутриглазное давление 19,9 мм рт ст.  Около 20% имеют давление ниже этой величины, и только 7% имеют давление, которое в норме выше этого значения. Возрастная динамика очень важна!

Представьте себе: пришел человек на прием, после тонометрии – так называется измерение внутриглазного даления – получили мы, допустим, цифру 20, которая укладывается в норму. Но если до этого у пациента несколько лет этот показатель равнялся 17, то ситуация будет выглядеть совершенно по-другому: необходимо будет выяснить, почему давление выросло и обязательно повторить измерение для исключения ошибки.

Чем раньше мы начнем лечить глаукому и снижать внутриглазное давление до безопасного, тем больше шансов на то, чтобы  сохранить больному качество зрения на  длительный срок.

Увы, нет специфических жалоб, на которые можно обратить внимание людей. Поэтому так важно регулярно проходить комплексную диагностику зрения в офтальмологической клинике.

Расскажите, пожалуйста, о специфике лечения глаукомы у пациентов с сахарным диабетом? Накладывает ли СД какие-либо ограничения на методы терапии?

У пациентов с сахарным диабетом может встречаться глаукома двух типов. При первичной  (стандартной) глаукоме комплекс симптомов одинаков для всех пациентов, независимо от того, есть у них диабет или нет. Это изменение полей зрения и зрительного нерва на фоне повышенного давления.

Терапия в этом случае начнется с подбора капель. На данный момент на российском рынке представлены все группы препаратов гипотензивного действия, так что выбор огромен. Для пациентов  с СД существует ряд ограничений. Поэтому, когда мы собираем анамнез, то обязательно задаем вопрос о том, как протекает диабет, как хорошо он компенсирован, чем компенсирован, как часто пациент видится с эндокринологом. Это позволяет не только выстроить прогноз, но и выбрать уместные в каждом конкретном случае препараты.

Вторая группа медикаментов (в этом случае ограничение скорее условное) – селективные бета-блокаторы, которые могут замаскировать диабетическую гипогликемию.

Существуют и приоритетные группы препаратов: к ним относятся ингибиторы карбоангидразы, которые улучшают кровоток и имеют возможность сосудистой стимуляции.

Вторичная глаукома – неоваскулярная, происхождение у нее совершенно иное. Это заболевание возникает в ответ на тяжелое течение сахарного диабета, когда на сетчатке и в путях оттока водянистой влаги образуются зоны ишемии  с неоваскуляризацией, а также меняется структура трабекулы (это «фильтр», через который выходит водянистая влага).

В результате у пациентов с вторичной глаукомой возникает ретенция – задержка жидкости и повышение давления. В путях оттока начинается образование новых, анатомически несовершенных сосудов, которые тоже препятствуют оттоку водянистой влаги. В этом случае нужно выбрать другую тактику лечения.

При вторичной глаукоме успех зависит от тщательного соблюдения алгоритмов терапии. Капли окажутся на втором месте, а на первом будет лазер, без использования которого невозможно добиться нужного долгосрочного эффекта.

Как Вы считаете, о чем обязательно должен знать пациент с диабетом, которому предстоит операция?  

Хирургическое вмешательство при первичной и вторичной глаукоме на фоне СД –  задача совсем не легкая, ведь улучшение зрения, на которое так надеется больной, не наступает. При глаукоме мы снижаем давление, создаем давление безопасности для зрительного нерва, но эти результаты пациент не замечает. Очень важно ему объяснить, для чего мы идем на операцию, что хотим получить.

Можно ли будет пациенту забыть о том, что у него была глаукома, после проведения операции и окончания реабилитационного периода?  

На хирургии глаукомы не заканчивается глаукома, точно так же, как и диагноз «сахарный диабет» остается и после снижения сахаров, поэтому состояние пациента нужно будет мониторить и дальше.

Что бы Вы хотели сказать всем пациентам с СД и глаукомой?

Диабет для глаукомного пациента не приговор! Надо работать и с той, и с другой болезнью. Нельзя утверждать, что глаукоме диабет протекает тяжелее или легче. Также нельзя заявить, что при диабете глаукома развивается активнее или, наоборот, медленнее. Но все же нужно знать, что некомпенсированная глаукома неблагоприятна для сетчатки диабетического глаза. А некомпенсированный диабет представляет угрозу развития глаукомы, на которую может наслаиваться еще и неоваскуляризация.

Записаться на комплексную диагностику зрения в клинику 3Z можно прямо сейчас.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА. ЛИЦЕНЗИЯ № ЛО-77-01-017774 ОТ 28.03.2019 года.