Не только сахар: за какими показателями нужно следить беременным с диабетом, чтобы избежать осложнений

Беременность – это одновременно счастливое и тревожное время, ведь будущая мама, как правило, волнуется за двоих. Мы не знаем, переживают ли больше остальных девушки с диабетом, инсулинорезистентностью или избыточной массой тела, но повод посетить врача гемостазиолога у них точно имеется. Желательно это сделать еще на этапе планирования.

Существует ли взаимосвязь между повышенной свертываемостью крови, рисками прерывания беременности и развитием опасных осложнений для матери и плода? Увы, ответ на этот вопрос положительный. Но, к счастью, большинство из проблем можно предотвратить.

О потенциальных осложнениях тромбофилии после наступления естественной беременности и беременности в результате ЭКО, оценке риска развития тромбоза у будущей матери с диабетом, инсулинорезистентностью и лишним весом, критически важных сроках, после которых эффект от профилактических мер может резко снизиться, нам рассказала Лидия Олеговна Бузян, врач терапевт-гемостазиолог сети центров репродукции и генетики Нова Клиник.

Бузян Лидия Олеговна
врач гемостазиолог Лидия Бузян

Врач гемостазиолог Лидия Олеговна Бузян

Образование
Челябинская государственная медицинская академия по специальности «Лечебное дело», квалификация «Врач».
Клиническая интернатура при Челябинской государственной медицинской академии по специальности «Терапия».
Очная аспирантура в ФГБОУ ВО Южно-Уральском государственном медицинском университете по специальности «Внутренние болезни»

Научная деятельность:
Опубликовано более 10 научных статей, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК и scopus. Основное направление научных интересов – влияние факторов тромботического риска, а также анемии различной тяжести и этиологии на течение беременности.

Действительный член Национальной ассоциации по тромбозу и гемостазу.

Стаж работы более 8 лет.

 

Тромбофилия и ее осложнения, о которых нужно знать заранее

Тромбофилия – это некое фоновое состояние, автоматически предрасполагающее к сосудистым осложнениям даже у абсолютно здоровых людей. Сам факт наличия у человека, например, мутации Лейден или антифосфолипидных антител априори значительно повышает у него риск тромбоза по сравнению с людьми без этих особенностей – это и есть тромбофилия.

Опасна не сама тромбофилия, а ее осложнения, которые могут возникать при беременности, наступившей как естественным, так и индуцированным путем. Спектр осложнений в обоих случаях будет одним и тем же:

  • невынашивание (выкидыши, замершие беременности),
  • отслойка хориона или плаценты,
  • плацентарная недостаточность,
  • преэклампсия,
  • тромбозы во время беременности или в послеродовом периоде.

При проведении программы ЭКО появляется дополнительный этап – стимуляция суперовуляции, либо этап назначения заместительной гормональной терапии в криопротоколе, если это только не программа в естественном цикле. На фоне назначения гормональных препаратов практически у всех женщин происходит активация свертывающей системы крови, и, конечно же, у пациенток с тромбофилией выше риск развития тромбоза в этот период.

Факторы тромботического риска

При беременности активность свертывающей системы повышается значительно, поэтому для будущих мам лабораторные нормы некоторых показателей отличаются от нормативов для небеременных. В частности, во второй половине беременности может быть очень высокий уровень Д-димера, фибриногена, РФМК, и, напротив, ниже уровень антитромбина, протеина С, протеина S. Но риск тромбоза все равно оценивается не по анализам крови, а по шкале риска, где за каждый фактор присваивается определенное количество баллов. Для беременных разработана специальная шкала*.

Диабет, инсулинорезистентность, ожирение, СПКЯ повышают риск тромбообразования, и зачастую ничуть не меньше, чем истинные тромбофилии. Но все перечисленное – это факторы тромботического риска, на которые можно влиять.

Снизили вес – устранили риск, держим сахар под контролем – и тоже риск минимизируется. В целом, при сахарном диабете частота сердечно-сосудистых заболеваний выше у мужчин в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз, чем у пациентов без диабета.

Параметры, которые нужно отслеживать 

Специального анализа «уровня свертываемости» крови, который бы позволил оценить риск тромбоза в конкретный момент времени, нет. Однако существуют исследования, которые все-таки могут подтвердить наличие исходного высокого риска тромбоза. Это анализы на тромбофилии, но сдавать их всем подряд не нужно.

Показания для тестирования на тромбофилии следующие: акушерские осложнения (потери беременности, отслойка плаценты, плацентарная недостаточность, преэклампсия), тромбозы, а также отягощенный семейный анамнез. Если у близких родственников наблюдались в молодом возрасте тромбозы, инсульты, инфаркты, либо у женщин в семье повторяется история невынашивания беременности, обследоваться на наследственные тромбофилии однозначно стоит. Объем обследования для каждой пациентки определяет врач с учетом индивидуальных личных и семейных особенностей.

Есть еще один анализ, который, я считаю, нужно сдать абсолютно каждому, – это уровень гомоцистеина крови. Высокий гомоцистеин может быть самостоятельной (даже единственной!) причиной тромбоза, инсульта или инфаркта, а в акушерстве – невынашивания и неудач ЭКО. При уровне гомоцистеина более 10 (а для планирующих беременность – более 8) необходимо обратиться к врачу. Снизить гомоцистеин – не проблема, нужно всего лишь узнать о том, что он у вас повышен.

Успеть до 7 недель

Тромбофилия не является противопоказанием для вступления в программу ЭКО или естественной беременности. Редким исключением становятся случаи, когда даже на фоне лечебных доз разжижающих препаратов у женщины все равно повторялись тромбозы во время беременности или на фоне приема гормональных препаратов. Мне  лично такие ситуации пока не встречались, я лишь слышала о таких историях от своих коллег.

Сами показатели гемостазиограммы (так называется анализ совокупности характеристик свертывающей системы крови) не корректируются. Они могут оставаться повышенными до беременности, во время нее и после, снизить их – не самоцель. Цель лечения – профилактика осложнений беременности, рождение здорового ребенка, профилактика тромбозов. Всего этого можно достичь даже на фоне значительных отклонений различных анализов от нормы.

Почему так важно успеть принять профилактические меры до 7 недель? 7-8 недель – это рубеж, после которого эффективность терапии резко снижается. Именно в первые недели беременности, когда плацента только закладывается и формируются ее сосуды, мы можем повлиять на их развитие.

К 7-8 неделе заканчивается так называемая первая волна инвазии, самая важная для формирования плаценты. Нарушения свертывания, расстройства микроциркуляции в сосудистом русле эндометрия нарушают закладку плацентарных сосудов, и в дальнейшем это может приводить как к прерыванию беременности, так и к осложнениям, которые мы видим гораздо позже, во 2-3 триместре, – плацентарной недостаточности, преэклампсии. Уже сформированная плацента работает как может, и мы не имеем возможности «прыгнуть выше головы», то есть резерв ее все равно будет ограничен. А вот в первые недели наше лечение как раз позволяет предупредить осложнения.

Терапия, которой не нужно бояться

Если у беременной есть показания для разжижающих препаратов, то назначаются инъекции низкомолекулярных гепаринов, безопасных для матери и плода. Делают их дома, медикаменты вводятся под кожу живота.

Гепарины вообще не проникают через плаценту, плод совершенно не соприкасается с этими препаратами, а значит, они в принципе не могут вызвать ни пороки развития, ни изменения в свертывающей системе плода.

Женщиной они переносятся обычно спокойно, редко бывают аллергические реакции, иногда пациентки отмечают, что долго идет кровь после инъекций или случайных порезов кожи, но это не побочный эффект, а ожидаемый – ведь мы и хотим повлиять на свертывание крови, уменьшить ее активность. Обычно эти жалобы не нарушают качество жизни и скорее относятся к наблюдениям, чем к проблемам. На коже живота могут появляться синячки после уколов, но далеко не у всех пациенток: могут быть, а могут не быть.

Также беременным могут по показаниям назначаться низкие дозы аспирина (в разжижающей дозировке), но сфера применения этих препаратов ограничена довольно узким кругом состояний – гепарины применяются гораздо чаще. Безопасность как гепаринов, так и низких доз аспирина для беременных установлена совершенно определенно в крупных доказательных исследованиях.

Тромбозы и тяжелые акушерские осложнения – это опасные состояния, напрямую угрожающие жизни, поэтому исследования применения разжижающих препаратов у беременных были проведены в свое время просто ввиду острой необходимости. Соотношение риска и пользы безусловно перевешивало в пользу назначения. А уже после завершения этих исследований, в которые были включены за все годы десятки тысяч женщин, была подтверждена полная безопасность препаратов для матери и плода.

У небеременных пациентов выбор препаратов более широкий, но, к сожалению, новые антикоагулянты в форме таблеток беременным принимать нельзя. Из нетрадиционных методов лечения иногда используют гирудотерапию, но следует помнить, что при наличии показаний для лекарственных препаратов пиявки их не заменяют, а могут лишь служить дополнением.

После родов может назначаться курс низкомолекулярных гепаринов при высоком риске тромбоза (так как в послеродовом периоде риск тромбоза выше в десятки раз, чем даже во время самой беременности) на 7 дней либо на 6 недель, в зависимости от степени риска. Затем препараты отменяют, и наблюдаться дальше у гемостазиолога обычно не нужно.

Случаи из практики

У пациенток с сахарным диабетом обычно очень высокий уровень осознанности и мотивации. Такие женщины информированы о своем заболевании, много о нем знают. А огромное желание стать мамой делает их добросовестными и ответственными. У меня были под наблюдением пациентки с сахарным диабетом 1 типа, которые получали инсулин; на фоне приема разжижающих препаратов беременность протекала у них абсолютно нормально.

Были и возрастные женщины с ожирением, артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа – во время беременности их также переводят на инсулин, так как сахароснижающие препараты при беременности не показаны. С такими сложнее, больше проблем и осложнений беременности, поскольку заболевания приобретенные – значит, был какой-то период в жизни, когда пациентки не особо следили за своим здоровьем.

Однако возможность выносить беременность и родить здорового ребенка есть у каждой женщины, главное – своевременно получить рекомендации от специалистов и соблюдать их, а мы уже сделаем все, что в наших силах.

*Оценка риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде (модифицированная шкала RCOG Green-top Guideline No. 37a)

1.       Анамнестические данные: Баллы
Предшествующие рецидивирующие ВТЭО 3
Предшествующие ВТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов 3
Предшествующие спровоцированные ВТЭО (операции, травмы, иммобилизации, длительное внутривенное введение препаратов и т.п.) 2
Семейный тромботический анамнез 1
2.       Соматические факторы:
Возраст более 35 лет 1
Курение 1
Ожирение (ИМТ 30 и выше) 1
Варикозное расширение вен ног 1
Соматические заболевания (артериальная гипертензия, нефротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет 1 типа, инфекционно-воспалительные заболевания в активной фазе, системная красная волчанка, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия) 2
3.       Акушерско-гинекологические факторы:
Роды в анамнезе – 3 и более 1
Многоплодная беременность 1
Дегидратация 1
Затяжные роды (более 24 часов) 1
Полостные или ротационные щипцы 1
Экстренное кесарево сечение 1
Длительная иммобилизация (более 4 суток) 1
Хирургическое вмешательство во время беременности или в послеродовом периоде 2
Послеродовое кровотечение более 1 литра, требующее гемотрансфузии 1
Преэклампсия 1
Тяжелая форма преэклампсии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности 2
4.       Тромбофилии (гомозиготная мутация Лейден F5, протромбина F2 20210, дефицит антитромбина, антифосфолипидный синдром, дефицит протеина С или протеина S 3
Итого:

Высокий и очень высокий риск – 3 и более балла (НМГ 42 дня после родов); умеренный – 2 балла (НМГ 7 дней после родов); низкий – 0-1 балл.

 

Выделение групп риска по развитию преэклампсии:

Высокий риск (достаточно 1 фактора): +/- Умеренный риск (2 и более фактора) +/-
Гипертензивные расстройства во время предыдущей беременности; Первая беременность
Хронические заболевания почек; Возраст 40 лет и старше
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка или АФС) Интервал между беременностями более 10 лет
Диабет 1 или 2 типа ИМТ более 35 кг/м2
Хроническая гипертензия Семейный анамнез преэклампсии
Многоплодная беременность

Пациенткам, имеющим хотя бы 1 из факторов категории высокого риска, либо 2 и более из факторов категории умеренного риска, рекомендовать прием аспирина 75-162 мг в сутки с 12 недель беременности.