Фактор риска: почему повышенный уровень сахара в крови способствует образованию тромбов

Известно ли вам, что популярные антитромботические препараты могут и не сработать, если их принимает пациент с диагнозом «сахарный диабет» или «инсулинорезистентность», а специального анализа «уровня свертываемости» крови вообще не существует? Но не зря говорят, что тот, кто предупрежден, тот вооружен. Весьма полезной информацией об особенностях тромбообразования на фоне диабета с нами поделилась Лидия Олеговна Бузян, врач терапевт-гемостазиолог сети центров репродукции и генетики Нова Клиник.

Доктор Бузян Лидия Олеговна уже рассказывала нам о том, почему будущим мамам с диабетом так важно еще на этапе планирования беременности минимизировать риск тромбозов. Но не менее осторожными должны быть и все остальные пациенты врачей диабетологов, ведь вероятность того, что у них разовьется это же острое состояние, велика. Как подсчитать индивидуальные риски, почему хроническая гипергликемия влияет на систему свертываемости крови? Профессиональные ответы на эти вопросы вы найдете в данном материале. Слово эксперту.

Существует проблема устойчивости больных сахарным диабетом к некоторым  антитромботическим препаратам: исправить ситуацию так же легко, как на этой иллюстрации, в этом случае не получается

Что информативнее: шкала оценки риска развития тромбоза VS анализы 

Специального анализа «уровня свертываемости» крови, который бы позволил оценить риск тромбоза (а не кровотечения), не существует. Наиболее доступный анализ крови, выполняемый в любой поликлинике, – это коагулограмма, которая не дает ответа на вопрос, есть ли риск тромбоза. Отклонения в коагулограмме обычно являются неспецифическими, она вообще может оставаться абсолютно нормальной даже у тяжелых больных с грубыми нарушениями в системе гемостаза.

Следующий уровень исследования – расширенная гемостазиограмма. В ней может присутствовать исследование агрегации тромбоцитов (хотя разные лаборатории включают в гемостазиограмму разные показатели), уровня РФМК, плазминогена.

Однако риск тромбоза все равно оценивается не по анализам крови. Объективные факторы риска тромбоза перечислены в различных шкалах оценки риска, где за каждый фактор присваивается определенное количество баллов. Хотите узнать, каков ваш индивидуальный риск, – посчитайте свои баллы (прим. ред.: вы найдете такую шкалу в конце этой статьи). В этих шкалах нет ни слова про уровни Д-димера, фибриногена или других показателей гемостазиограммы. Зато учитывается возраст, ожирение, наличие ряда других заболеваний, варикозного расширения вен, курение, наследственность. Вот из этих (список неполный!) слагаемых и получается высокий, умеренный или низкий риск.

Особенности тромбообразования при нарушениях углеводного обмена 

Механизмы тромбообразования при хронической гипергликемии, то есть при длительно существующем повышенном уровне сахара в крови, изучены достаточно хорошо, от типа диабета они не зависят.

В первую очередь, это влияние на тромбоциты – клетки крови, предназначенные для образования первичного сгустка, из которого затем формируется тромб. На мембране тромбоцита присутствует огромное множество различных рецепторов, в том числе рецепторы, схожие с инсулиновыми. Под влиянием гипергликемии меняется работа этих рецепторов: тромбоцит получает слишком много активирующих сигналов. Как следствие – повышается агрегация тромбоцитов, появляется тенденция к их склеиванию, образованию сгустков.

У пациентов с ожирением обычно выше и количество тромбоцитов в крови, и их средний объем. Кроме того, увеличивается и продукция новых тромбоцитов: в крови присутствует гораздо больше юных, незрелых форм этих клеток, которые плохо реагируют на лекарственные препараты-дезагреганты (прим. ред.: группа фармакологических препаратов, предотвращающих тромбообразование, дезагреганты снижают активность тромбоцитов и блокируют реакции их склеивания). Именно поэтому существует проблема устойчивости больных сахарным диабетом к некоторым  антитромботическим препаратам.

Помимо тромбоцитов в процессе образования тромбов задействованы и другие компоненты свертывающей системы крови. В частности, при гипергликемии увеличивается продукция фермента PAI-1, который препятствует растворению уже образовавшихся сгустков. В мелких сосудах это приводит к эффекту снежного кома: даже незначительно повышенное свертывание крови в комбинации с замедленным растворением сгустков ­становятся причиной затромбированности мелких сосудов на продолжительное время.

При нарушении углеводного обмена также увеличивается продукция факторов свертывания крови, а активность защитных белков, которые тормозят избыточное тромбообразование, снижается. Ну а при наличии метаболического синдрома у пациентов вдобавок повышается еще и уровень холестерина и гомоцистеина крови – а это уже самостоятельные факторы риска тромбоза.

Меры профилактики: что и в каких случаях поможет не допустить развития тромбоза

Тромбоз – состояние острое, и пока он не возникнет, обычно ничто не предвещает беды. Исключение составляют разве что пациенты с выраженным варикозным расширением вен, для которых очевидна склонность к тромбофлебитам. В остальных случаях обычно никаких предвестников тромбоза не бывает, все случается внезапно по принципу «проснулся утром – нога распухла и красная».

Риск тромбоза в домашних условиях определить можно путем анализа факторов, о котором я говорила выше. И если этот риск высокий, то в некоторых ситуациях нужно использовать меры профилактики – компрессионный трикотаж, разжижающие препараты (обязательно по назначению врача). Это, например, длительные авиаперелеты, операции, госпитализации, травмы (перелом, обездвиженная конечность), прием оральных контрацептивов и так далее.

Также при выявлении повышенного уровня гомоцистеина необходимо его снижение до нормальных значений.