Планирование беременности при сахарном диабете: анализы, обследования и рекомендации врача

Часто  женщина с сахарным диабетом задается вопросами: «Смогу ли я иметь детей? Смогу ли родить здорового ребенка?»

И опасения ее не напрасны. При плохо компенсированном диабете возможны различные осложнения. Есть даже абсолютные противопоказания для беременности.

Мы попросили врача-эндокринолога Юлию Анатольевну Галкину рассказать о том, как правильно подготовиться к беременности, какие анализы сдать и каких врачей обойти. Получилась замечательная инструкция, которая окажется полезной многим будущим мамам.

Юлия Анатольевна Галкина , врач-эндокринолог, гомеопат, врач высшей категории 

Окончила Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет. Лечебное дело.

Ординатура на базе МГМСУ. Специализация эндокринология.

Обучение в Центральной гомеопатической школе. Специализация гомеопатия.

Международная Академия Классической Гомеопатии Дж. Витулкаса. Специализация гомеопатия.

Врач-эндокринолог, гомеопат в Семейном медицинском центре «Лейб медик»

Виды диабета

Сахарный диабет – это хроническое заболевание, сопровождающееся повышением уровня глюкозы крови и нарушением выработки гормона инсулина. Различают 3 основных вида сахарного диабета (СД):

1. Cахарный  диабет 1 типа. Это аутоиммунное заболевание, при котором антитела разрушают В-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие гормон инсулин, необходимый для усвоения глюкозы клетками.
2. Сахарный диабет 2 типа. Это заболевание характеризующееся снижением чувствительности клеток к инсулину, и как следствие этого, повышением выработки инсулина.
3. Гестационный сахарный диабет. Это нарушение углеводного обмена, развивающееся в период беременности. Критические сроки его развития 24-28 недель.

Современный поход к беременности у матерей с СД

Еще в 80-е годы прошлого века от врача чаще можно было услышать рекомендацию избегать беременности при наличии сахарного диабета. А если беременность наступала, женщине приходилось бОльшую часть этого периода проводить в стационаре по причине часто развивающихся тяжелых осложнений и угрозы ее прерывания.

В наше время подход к женщинам с сахарным диабетом коренным образом изменен. Это связано с появлением новых возможностей ранней диагностики осложнений диабета, методов их лечения, а также с созданием и доступностью большего спектра сахароснижающих препаратов и средств самоконтроля.

Чем опасен диабет у будущей матери для нее и для ребенка

Часто бывает, что женщина  узнает  о незапланированной беременности достаточно поздно: через 1 -2 недели после задержки менструации (то есть, на сроке 5-6 недель беременности, так как срок беременности считается с первого дня последней менструации).

При декомпенсированном (плохо или совсем неконтролируемом) сахарном диабете возможны нерегулярные менструации. В этом случае беременность выявляется гораздо позже. Но уже в этот период неизвестности и до 7-ой недели беременности происходит очень важный этап закладки органов будущего ребенка.

Если у мамы в момент зачатия и в течение самых первых недель беременности сахарный диабет находится в состоянии декомпенсации, последствия отразятся и на маме и на ребенке.

Согласно множеству исследований и наблюдений, у беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом  — высокий процент развития врожденных пороков органов плода, самопроизвольных абортов, гибели зародыша, преждевременных родов , гестоза ( комплекс паталогических симптомов, включающий повышение артериального давления, отеки, потерю белка с мочой, а в ряде случаев судороги) . Риск возникновения осложнений зависит от степени декомпенсации сахарного диабета и уровня гликированного гемоглобина, обозначаемого как НВА1с. Повышенного внимания требует уровень НВА1с > 6,3%.

Но и на поздних сроках, после того, как завершилось формирования органов, глюкоза, проникающая в кровь ребенка от матери в избыточном количестве, стимулирует повышенную выработку инсулина у ребенка, то есть гиперинсулинемию. Гиперинсулинемия приводит к макросомии (термин, означающий, что ребенок становится крупным и весит более 4 кг). При доношенной и недоношенной беременности это встречается у 27-62% детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом.

Планирование беременности с диабетом

Планирование беременности и достижение нормального уровня сахара (нормогликемии) за 2-3 месяца до зачатия и на протяжении всей беременности значительно снижает риск ее неблагоприятных исхода. С 2013 года критерии компенсации сахарного диабета для беременных и женщин планирующих беременность  стали более жесткими.

Контроль гликемии

При планировании беременности, в течении 2-3 месяцев до ее наступления и весь период вынашивания, необходимо производить контроль гликемии натощак, перед едой,  через 1 час и через 2 часа после еды, а также перед сном ежедневно. 1-2 раза в неделю контроль глюкозы крови в 3 часа ночи.  2-3 раза в неделю утренний контроль кетоновых тел в моче.  Каждые 6-8 недель контроль НВА1с.

Критерии компенсации СД

Комплексное медицинское обследование при планировании беременности

1. Лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови
•  Общий анализа мочи
• Анализ мочи на МАУ (микроальбуминурию). Наличие микроальбуминурии или протеинурии может быть при инфекции мочевых путей, а также  являться симптомом  диабетической нефропатии. Данные состояния могут привести к тяжелым осложнениям беременности. В этих случаях проводятся: анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность.
• Биохимический анализ крови
• Исследование тиреоидного статуса: Гормоны крови ТТГ, свободный Т4, а также АТ к ТПО. (Критерий ТТГ для беременных в 1 триместре до 2,5  также желателен для планирующих беременность).

2. Консультации специалистов:

Консультация эндокринолога

Эндокринолог оценивает течение диабета, наличие и степень его осложнений. Подробно разбирается и корректируется питание, физическую активность пациентки, а также режим осуществления самоконтроля глюкозы крови и ее показателей. При сахарном диабете 1 типа может потребоваться коррекция режима инсулинотерапии, а также замена препаратов инсулина на разрешенные к применению в период беременности.

В настоящее время разрешены к применению:

1. Генно-инженерые инсулины коротког действия: Хумулин Р, Инсуман Базал, Актрапид НМ
2. Генно-инженерные инсулины длительного действия: Хумулин НРХ, Инсуман Базал, Протафан НМ
3. Аналоги инсулина ультракороткого действия : Новорапид, Хумалог.
4. Аналоги инсулина длительного действия: Левемир.

В последние годы широкое распространение получил метод введения инсулина с помощью инсулиновой помпы. Этот метод позволяет максимально имитировать физиологическую секрецию инсулина. Базальная и болюсная терапия обеспечивается одним типом препарата инсулина короткого или ультракороткого действия. Но даже при использовании помпы, потребуется коррекция режима и доз инсулинотерапии при наступлении беременности.

Женщинам с сахарным диабетом 2 типа, находящимся на диетотерапии, при невозможности достижения на ней показателей компенсации гликемии назначается инсулинотерапия. Применяющим таблетированную сахароснижающую терапию, отменяются сахароснижающие препараты и при невозможности достигнуть компенсации только с помощью диеты, назначается инсулин.  Кроме того, всем женщинам по результатам обследования и оценки сбалансированности питания, определяется необходимость в ежедневном приеме препаратов йода, фолиевой кислоты для правильного развития будущего ребенка.

Консультация гинеколога

Гинеколог оценивает степень гормональной, физиологической готовности женщины к беременности и родам, а также исключает паталогические образования, воспалительные процессы органов малого таза.

Консультация офтальмолога

Офтальмолог определяет наличие и степень  диабетической ретинопатии, а также других возможных патологий органов зрения.

Консультация невролога

При длительности сахарного диабета более 10 лет и при наличии показаний необходимо комплексное неврологическое обследование. По результатам которого невролог определяет степень поражения периферических нервов.

Консультация кардиолога

Врач оценивает работу сердца и сосудов.  Проводится ЭКГ, по показаниям ЭХОКГ.  Так как повышение артериального давления часто встречается при сахарном диабете, а во время беременности усугубляется,  необходимо тщательное исследование АД и его контроль в дальнейшем. АД измеряется лежа, и при перемене положения тела, сидя.  При необходимости гипотензивной терапии назначается препарат, разрешенный к применению у беременных.

Школа «Беременность и Сахарный диабет»

Даже, если женщина длительно страдает сахарным диабетом, неоднократно посещала «Школу Диабета» и находится в состоянии компенсации, необходимо пройти обучение в школе «Беременность и сахарный диабет». Ведь в период беременности она столкнется с непривычными для нее изменениями в организме

С началом беременности в организме женщины происходят изменения, направленные на сохранение беременности и подготовку к родам. В первом триместре возникает повышенная чувствительность к инсулину и, соответственно, потребность в нем снижается, а начиная с 16 недели отмечается резистентность ( невосприимчивость) тканей к инсулину с повышением его уровня в крови.

У беременных без сахарного диабета колебания сахара крови в течение дня находятся в очень узких пределах: от 3,3 до 6,6 ммоль/л.  Потребность в инсулине на протяжении беременности изменяется и организм здоровых женщин к этому адаптируется самостоятельно.

У беременных женщин с сахарным диабетом даже хорошо подобранные и отработанные до беременности схемы инсулинотерапии (при сахарном диабете 1 типа) в период вынашивания ребенка придется постоянно корректировать.

Оценка итогов обследования

Исходя из результатов  обследования, гинеколог и эндокринолог вместе оценивают возможность наступления беременности, а также риски осложнений беременности для матери и ребенка. Если при обследовании выявляются какие-либо патологии, требующие лечения или коррекции терапии до наступления беременности, или женщина находится в состоянии декомпенсации сахарного диабета, то на период лечения и до достижения компенсации, а в дальнейшем еще на 2-3 месяца в обязательном порядке подбирается метод контрацепции.

Абсолютные противопоказания для планирования беременности

К сожалению, остаются заболевания и осложнения сахарного диабета, при которых беременность  может вызвать тяжелые и зачастую необратимые процессы в организме матери и даже привести к гибели не только ребенка, но и матери. К ним относятся:

1. Ишемическая болезнь сердца.
2. Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.
3. Хроническая почечная недостаточность с высоким уровнем креатенина, сохраняющейся артериальной гипертензией на фоне приема гипотензивных препаратов, разрешенных в период беременности.
4. Тяжелая гастроэнтеропатия

Рождение ребенка — это счастье, но еще большее счастье — рождение здорового ребенка! Это задача хоть и не простая, но выполнимая и для матерей, имеющих  сахарный диабет. Подготовить свой организм для появления новой жизни —  цель, которая реально может быть достигнута!